Clinical Implications of the Serum Apelin Level on Portal Hypertension and Prognosis of Liver Cirrhosis

BACKGROUND/AIMS: Levels of serum apelin (s-apelin), an endogenous ligand for angiotensin-like receptor 1, have been shown to be related to hepatic fibrosis and hemodynamic abnormalities in preclinical studies. We investigated the clinical implications of s-apelin as a noninvasive prognostic biomarker for chronic liver disease (CLD). METHODS: From January 2009 to December 2012, 215 CLD patients were enrolled and underwent clinical data collection, hepatic venous pressure gradient (HVPG) measurement, and liver biopsy. s-apelin was detected with a human total apelin enzyme-linked immunosorbent assay kit. All patients were prospectively observed during the median follow-up period of 23.0±12.9 months for decompensation and mortality. RESULTS: A total of 42 patients (19.5%) died during the follow-up period. s-apelin was significantly correlated with measurements of liver stiffness (R2=0.263, p<0.001) and collagen proportional area (R2=0.213, p<0.001) measured from liver biopsy tissue and HVPG (R2=0.356, p<0.001). In a multivariate analysis using a Cox regression hazard model, s-apelin was a weakly significant predictor of decompensation (hazard ratio [HR], 1.002; p<0.001) and mortality (HR, 1.003; p<0.001). CONCLUSIONS: s-apelin showed a significant relationship with CLD severity. However, its significance as a noninvasive biomarker for disease severity and prognosis was weak.

Blood changes after splenectomy in portal hypertension. The "Amna model"

Splenectomy is a frequently performed operation for patients with portal hypertension and hypersplenism in areas endemic for schistosomiasis. Reactive thrombocytosis [RT] has been described following splenectomy. Nevertheless, data are lacking on the long term changes of platelet count and other blood cells and indices after splenectomy in such patients. To determine the hematological changes following splenectomy in portal hypertension due to schistosomiasis. This is a prospective, observational, case study in which we did a series of full blood counts before and after splenectomy on two patients. The periods of study were 12 days and 5 months, respectively. Platelets [RT>500x10[9]] occurred after the 7[th] post-splenectomy day in both patients. In the longer study, RT continued from day 8 to week10. Extreme thrombocytosis [> 1000x 10[9]] occurred from day 11 to day 21 postoperatively. The count was back to normal by week 17. Reactive leukocytosis occurred immediately after ligation of the splenic artery, but returned to normal levels during the 2[nd] postoperative week. Erythrocytes, however, showed changes different from both platelets and leukocytes. There was "persistent anaemia" for about one month postoperatively. This study provides data that were lacking on the long term haematological effects of splenectomy in Sudanese patients with portal hypertension. Knowing these changes can have important implications on the management and follow up of such patients, and provide evidence needed for discussing guidelines of treatment. RT and leukocytosis occur after splenectomy whereas anaemia persists. RT can reach extreme levels and it is wise to monitor the platelets after the discharge of patients from the hospital. It may also be wise to consider the use of antiplatelet drugs postoperatively till the count normalizes. The persistent anaemia, however, seems to correct itself without giving haematinics or blood transfusion.

Etiología de la hipertensión porta: segunda parte / Etiology of hypertension carries: part two

De 130 pacientes estudiados, 73 eran del género masculino. La mayoría de los pacientes tenían de 2 a 11 años. Entre las causas de hipertensión porta (HTP)prehepática, la muestra quedó constituida por 62 niños, la causa más frecuente del bloqueo sanguíneo correspondió a la trombosis de la vena porta en 34 de ellos y la degeneración cavernomatosa en 26. Entre las causas de HTP posthepática, se encontró en 10 niños, de los cuales 7 presentaron un síndrome de Budd-Chiari, 3 pacientes con trombosis de la vena cava en su porción poshepática, 1 con estenosis de las venas suprahepáticas y 2 hermanos con trombosis de las venas suprahepáticas.

Of 130 patients studied, 73 were male. Most patients were aged 2 to 11 years. Among the causes of prehepatic portal hypertension (PHT), the sample wascomposed of 62 children, the most common cause of blood clotting corresponded to the portal veinthrombosis in 34 of them and cavernomatosa degeneration in 26. Causes of PHT posthepatic wasfound in 10 children, of whom 7 had a Budd-Chiari syndrome, 3 patients with thrombosis of the vena cava in its portion posthepatic 1 with hepatic vein stenosis with thrombosis and 2 brothers of the hepatic veins.

Etiología de la hipertensión prta: primera parte / Etiology of prta hypertension: part one

Un obstáculo al flujo venoso porta con aumento de la resistencia periférica puede presentarse en una gran diversidad de entidades patológicas y a través de diferentes mecanismos fisiopatógenos. Cuando el hígado recibe un caudal mayor del habitual se desencadena una serie de mecanismos adaptativos entre los cuales está el de vasoconstricción por estimulación simpática. La causa más frecuente de obstrucción intraluminal es la trombosis. Una serie de alteraciones estructurales que deforman la anatomía de la red venosa puede ser causa de hipertensión porta (HTP). Independientemente de la causa de la cirrosis el resultado final en la arquitectura hepática es la disorsión del lobulillo por el depósito de tejido fibroso y la regeneración de los hepatocitos. Algunos procesos mieloproliferativos como son las leucemias y los linfomas, las histiocitosis X, la sarcaidosis, la hepatitis crónica, etcétera, pueden causar HTP. En los niños los tumores hepáticos suelen expresarse clínicamente por masas palpables.

One obstacle to portal venous flow with increased peripheral resistance may occur in a variety of pathological conditions and through different pathophysiologic mechanisms. When the liver is a higher flow rate than usual triggers a series of adaptive mechanisms among which is the vasoconstriction by sympathetic stimulation. The most common cause of intraluminal obstruction is thrombosis. A series of structural changes that distort the anatomy of the venous network may cause pulmonary hypertension. Regardless of the cause of cirrhosis, the final result in the hepatic architecture of the lobule is distortion by deposition of fibrous tissue and regeneration of h e p a t o c y t e s . S ome p r o c e s s e s s u c h a s myeloproliferative leukemia and lymphomas, histiocytosis X, sarcaidosis, chronic hepatitis, etc. can cause portal hypertension. In children liver tumors are often expressed clinically as palpable masses.

Hipertensión porta / Portal hypertension

La hipertensión porta en niños es un síndrome que resulta del aumento de la presión dentro del sistema venoso porta por encima de 10 mm Hg. Inicialmente puede ser asintomática, luego se puede manifstar con hematemesis, esplenomegalia, anemia, ascitis y circulación colateral. En la hipertensión porta prehepática las pruebas de función del hígado (aminotransferasasy niveles de albúmina) y las hematológicas están mínimamente alteradas. En hipertensión porta losniños se puede complicar con variasmanifestaciones, pero cuando se presenta el sangrado de vías digestivas altas por ruptura de várices esofágicas, puede ser realmente alarmante porque algunas veces es profuso, este generalmente es más frecuente ante un hígado cirrótico porque se suele acompañar con peor función hepática.

Portal hypertension in children is a syndrome that results from increased pressure within the portalvenous system above 10 mm Hg. May be asymptomatic initially, then may manifest with hematemesis, splenomegaly, anemia, ascites and collateral circulation. In prehepatic portal h y p e r t e n s i o n o f l i v e r f u n c t i o n t e s t s (aminotransferase and albumin levels) and hematologic are minimally altered. Portal hypertension in children is complicated by several events, but when presented with upper GI bleeding from ruptured esophageal varices, can be very alarming because sometimes it is heavy, this usually is more common to a cirrhotic liver because it is usually accompanied with poor liverfunction.

Mensuração do volume de fluxo portal em pacientes esquistossomóticos: avaliação da reprodutibilidade do ultra-som Doppler / Portal blood flow volume measurement in schistosomal patients: evaluation of Doppler ultrasonography reproducibility

OBJETIVO: Avaliar a reprodutibilidade do ultra-som Doppler na quantificação do volume de fluxo portal em pacientes esquistossomóticos. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo prospectivo, transversal, observacional e autopareado, avaliando 21 pacientes portadores de esquistossomose hepatoesplênica, submetidos a mensuração do fluxo portal pelo ultra-som Doppler por três observadores, de forma independente, sendo calculada a concordância entre estes, dois a dois, pelo coeficiente de correlação intraclasse, teste t-pareado e grau de linearidade de Pearson. RESULTADOS: A concordância interobservador foi excelente. O coeficiente de correlação intraclasse variou entre 80,6 por cento e 93,0 por cento (IC a 95 por cento [65,3 por cento ; 95,8 por cento]), com coeficiente de correlação de Pearson variando entre 81,6 por cento e 92,7 por cento e sem diferença estatisticamente significante entre os observadores quanto à média do fluxo portal mensurado pelo ultra-som Doppler (p = 0,954 / 0,758 / 0,749). CONCLUSÃO: O ultra-som Doppler é um método confiável para quantificar o fluxo portal em pacientes portadores de hipertensão porta de origem esquistossomótica, apresentando boa concordância interobservador.

OBJECTIVE: To evaluate the reproducibility of Doppler ultrasonography in the measurement of portal blood flow volume in schistosomal patients. MATERIALS AND METHODOS: Prospective, transversal, observational and self-paired study evaluating 21 patients with hepatosplenic schistosomiasis submitted to Doppler ultrasonography performed by three independent observers for measurement of portal blood flow. Pairwise interobserver agreement was calculated by means of the intraclass correlation coefficient, paired t-test and Pearson's correlation coefficient. RESULTS: Interobserver agreement was excellent. Intraclass correlation ranged from 80.6 percent to 93.0 percent (IC at 95 percent [65.3 percent ; 95.8 percent]), with the Pearson's correlation coefficient ranging between 81.6 percent and 92.7 percent with no statistically significant interobserver difference regarding the mean portal blood flow volume measured by Doppler ultrasonography (p = 0.954 / 0.758 / 0.749). CONCLUSION: Doppler ultrasonography has demonstrated to be a reliable method for measuring the portal blood flow volume in patients with portal hypertension secondary to schistosomiasis, with a good interobserver agreement.

Association of serum levels of tissue inhibitors of metalloproteinase-1 with clinical outcome in children with biliary atresia.

The purpose of this study was to determine the possible role of serum levels of tissue inhibitors of metalloproteinase-1 (TIMP-1) in the pathogenesis of the progressive inflammation and fibrosis in biliary atresia (BA). Serum concentrations of TIMP-1 were measured in 57 BA patients and 15 healthy controls using commercially available enzyme-linked immunosorbent assays. The mean ages of the BA patients and the controls were 6.1 +/- 0.6 and 6.7 +/- 1.1 years, respectively. The patients were categorized into two groups according to their clinical outcomes: patients with jaundice (total bilirubin > or = 2 mg/dl) and patients without jaundice (total bilirubin < 2 mg/dl). In our study, serum levels of TIMP-1 were significantly higher in the BA patients than in healthy subjects (4.8 +/- 0.4 vs. 3.5 +/- 0.3 ng/ml, respectively; p < 0.05). Additionally, serum levels of TIMP-1 significantly increased in the BA patients with jaundice in comparison to those without jaundice (6.3 +/- 0.7 vs. 3.1 +/- 0.3 ng/ml, respectively; p = 0.001). Patients with persistent jaundice had lower levels of albumin but had greater levels of aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, alkaline phosphatase, and gamma glutamyl transpeptidase compared with patients without jaundice. Furthermore, patients with portal hypertension (PH) had higher TIMP-1 levels than those without PH (5.3 +/- 0.4 vs. 1.9 +/- 0.3 ng/ml, respectively; p < 0.001). It is concluded that serum levels of TIMP-1 increased in patients with BA. The significant increase in TIMP-1 levels is related to the presence of PH and the severity of jaundice. The elevated TIMP-1 levels may reflect the degree of hepatic fibrosis and development of PH. The data suggest that TIMP-1 may play a role in the pathophysiology of post-Kasai BA.

Hipertensão portal esquistossomótica: influência do fluxo sangüíneo portal nos níveis séricos das enzimas hepáticas / Schistosomal portal hypertension: influence of the portal blood flow in serum levels of hepatic enzymes

OBJETIVO: Avaliar a relação entre o fluxo sangüíneo portal e o perfil laboratorial hepático em pacientes com hipertensão portal esquistossomótica. PACIENTES E MÉTODOS: Estudaram-se 64 pacientes com hipertensão portal esquistossomótica, sendo 19 não-operados, 23 submetidos a desconexão ázigo-portal com esplenectomia e 22 submetidos a derivação esplenorrenal distal. Avaliou-se o perfil laboratorial hepático através da dosagem sérica de albumina, transaminases glutâmico-oxalacética e glutâmico-pirúvica, bilirrubinas direta e indireta, fosfatase alcalina, gama-glutamil transferase e avaliação do tempo de protrombina. O fluxo portal foi avaliado por Doppler. Os resultados foram analisados através de regressão linear, coeficiente de correlação de Pearson, teste do Qui-quadrado e análise de variância de um via com pós-teste de Tukey. RESULTADOS: Evidenciou-se que somente a gama-glutamil transferase teve correlação significativa com o fluxo portal. No cotejo dos quartis, também, somente a gama-glutamil transferase mostrou resultado significativo, em que se constatou que o quarto quartil, de maior fluxo portal e formado em sua maioria por pacientes não operados, também foi o de maior valor médio de gama-glutamil transferase e significativamente maior que o primeiro e terceiro quartis. CONCLUSÕES: Estes dados sugerem que: quanto maior o fluxo sangüíneo portal, maior o nível sérico de gama-glutamil transferase; a gama-glutamil transferase é a variável da avaliação do perfil hepático mais representativa da influência do fluxo portal na atividade funcional hepática nos pacientes com esquistossomose hepatoesplênica, e é possível que as cirurgias, através de suas modificações hemodinâmicas (diminuição da congestão), sejam também benéficas por diminuírem o grau de colestase presente ou em regredirem a indução microssomal.

La dexametasona, un inhibidor de la expresion de la oxido nitrico sintasa inducible, no modifica el estado hiperdinamico en ratas cirroticas / Dexamethasone, an inhibitor of the expression of the inducible nitric oxide synthase, does not modify the hyperdynamic state in cirrhotic rats

El aumento de la producción de óxido nítrico juega un papel importante en la fisiopatología de la cir- culación hiperdinámica asociada a la hipertensión portal. El probable mecanismo por el cual se produce este aumento no se encuentra aún bien definido. Con el objetivo de evaluar si la isoforma inducible es la responsable de estos cambios hemodinámicos, hemos estudiado el efecto de la administración de dexametasona, un inhibidor de la expresión de la óxido nítrico sintasa II, en ratas cirróticas tras la ligadura y sección del colédoco. Se determinaron los diferentes parámetros hemodinámicos sistémicos y esplácnicos, mediante la técnica de microesferas radiactivas, luego de la administración de dexametasona (3 mg/kg/día durante 3 días, ip) o su vehículo. En los animales cirróticos el efecto glucocorticoideo se puso de manifiesto a través de una disminución significativa en la ganancia de peso corporal y un moderado aumento, pero no significativo, de la presión arterial media. La administración de dexametasona no se asoció a cambios significativos de la resistencia vascular sistémica y esplácnica como así tampoco del flujo sanguíneo portal y presión portal. Similares resultados se observaron en el grupo de animales utilizados como controles. Se detectaron niveles significativamente más elevados de endotoxina en sangre portal y sistémica en 5 de 6 animales cirróticos. Nuestros resultados muestran que la administración de dexametasona no modifica los parámetros hemodinámicos sistémicos y esplácnicos en ratas cirróticas y endotoxémicas sugiriendo que la estimulación de la sintasa inducible no juega un papel importante en el aumento de la síntesis de óxido nítrico en la cirrosis.

A ultra-sonografia no diagnóstico da forma hepatesplênica da esquistossomose mansoni e de sua hipertensão portal / Ultrasonography in the diagnosis of hepatosplenic form of schistosomiasis portal hypertension and its

Com o objetivo estudar as características e de sua hipertensão portal, examinaram-se 137 pacientes divididos em dois grupos. a)Grupos Esquistossomótico (EM), constituídos por 66 pacientes apresentando fibrose de Symmers, comparada por biópisia hepática e com varizes esofaginas de grau 2 a 4, sendo que 58 já haviam apresentado um ou mais episódios de hemoragias digestiva e b)Grupos Controle (CD), representado por 71 pacientes encaminhados para exames ultra-sonográfico, cujo resultados foi normal, sem história pregressa de esquistossomose, alcoolismo, hepatite ou outras hepatopatias, hemorragia digestiva, doenças sistêmaticas graves. Em ambos os grupos mediu-se, pela ultra-sonografia, o diamentro da veia porta no hilo hepático e dos ramos portais intra-hepáticos, da veia esplênica posteriormente ao corpo pancreático e ao nível do hilo e da veia mesentérica superior 2cm abaixo da junção espleno-mesentérica. Pesquisou-se a presença e o calibre das colaterais portais. As alterações encontradas no aspectos do fígado, baço e vesícula bilar, foram anotadas e mediu-se a espessura da parede da veia porta ao nível do hilo e da parede da vesícula bilar e ainda os diâmetros longitudinal, ântero-posterior, transverso e diagonal do baço. Todos os componentes do grupos EM foram submetidos à esplenectomia com desconexão àzigo-portal ou à derivação esplenorrenal distal. Em 42 pacientes dispunha-se da esplenoportografia, que foi examinada pelo autor em época diferente do exame ultra-sonográfico,sendo medidos o diâmetro dos vasos portais na mesma localização descrita no exame ultra-sonográfico. Obteve-se de 60 pacientes a pressão intra-esplênica, medida em centímetros de água. À ultra-sonografia, notou-se redução do lobo direito em 72, 7% dos pacientes esquistossomóticos e aumento do lobo esqerdo em 56, 1%...

Avaliação hepática e hemodinâmica portal com doppler duplex na esquistossomose mansônica / Rating hepatica and portal hemodynamics with doppler duplex in schistosomiasis mansoni

Este estudo apresenta a aplicação do Doppler duplex na fisiopatogenia da hipertensão portal da Esquistossomose mansônica, através da análise morfológica e hemodinâmica do f1gado e sistema portal. Foram estudados comparativamente dois qrupos constituidos de 32 pacientes com a forma hepatesplênica (Grupo I) e 16 com a forma hepatointestinal (Grupo II). Os equipamentos utilizados foram os modelos Toshiba 250 e Aloka 650, com transdutores eletrônicos convexos de 3,75 Mhz. Além das alterações sonográficas clássicas da Esquistossomose mansônica, foram esses os principais achados: 1. hipertrofia do lobo esquerdo em ambos grupos; 2. fluxo nas veias porta, mesentérica superior e esplenica significativamente maior nos pacientes do grupo I; 3. presença, na forma hepatesplênica, de finos vasos colaterais perivesiculares ; 4. menor taxa de visibilizacao da arteria hepática no grupo I; 5. veias hepáticas com padrão alterado de ondas, no grupo I. Destes resultados pôde-se inferir que: 1. o hiperfluxo da veia esplênica nao é fator suficiente para explicar a hipertrofia do lobo esquerdo, podendo sim, ser considerado um aporte maior de ovos para este lobo; 2. o fluxo nas veias porta, mesentérica superior e esplênica foi maior nos pacientes com a forma hepatesplênica, em razão do aumento do calibre vascular e não da velocidade de fluxo, que foi a mesma nos dois grupos; 3. o padrão venoso detectado ao Doppler ao longo espessamento periportal, configura o aspecto de caráter angiomatóides descritas por Bogliolo; 4. a artéria hepática foi raramente demonstrada no grupo I, indicando uma "pobreza" dessa rede arterial; 5. as alterações das ondas das veias hepáticas do grupo I devem estar relacionadas principalmente as derivações hepáticas veno¬venosas e diminuição da complascência do parenquima hepático. O autor considera o exame Doppler duplex um recurso valioso nas investigações científicas e clínicas da Esquistossomose mansônica.

A mucosa gastroduodenal em doentes com hipertensäo portal: correlaçäo com a gastrinemia / The gastroduodenal mucosa in patient with portal hypertension: correlation with blood gastrin

objetivo do estudo: estudar as alteraçöes da mucosa gastroduodenal em dois grupos de doentes hepatopatas com hipertensäo portal: um esquistossomótico (HNE), correlacionando os achados endoscópicos e histopatológicos com a gastrinemia de jejum. Tipo de estudo: prospectivo. Local: Hospital das Clínicas, Unicamp. Pacientes: 24 pacientes foram incluídos na pesquisa, do total de 26 estudados. Eram 12 pacientes com HE e 12 com HNE. Intervençöes: esofagogastroduodenoscopias e colheita de biópsias do antro gástrico e duodeno. Medidas e resultados: as dosagens de gastrinemia verificadas encontravam-se dentro da normalidade nos dois grupos. O teste "t" de Student näo mostrou diferença estatística significante entre os dois grupos, em nível de 5%. Entretanto, os doentes com HNE apresentaram achados endoscópicos, bem como processo inflamatório da mucosa gastroduodenal, bem mais significativos que os HE. Conclusöes: os doentes portadores de hepatopatia de etiologia näo esquistossomótica, principalmente pelo risco mais elevado de hemorragia digestiva, devem ser mantidos sob vigilância, orientaçäo alimentar adequada e até mesmo uso continuado de medicamentos, se for o caso. Além disso, outras pesquisas devem ser feitas para elucidar a etiologia destas alteraçöes da mucosa nestes doentes, já que os níveis de gastrinemia registrados foram semelhantes nos dois grupos

Fluxo sanguíneo da veia ázigos na esquistossomose hepatesplênica: ação do propranol / Blood flow azygos vein blood flow in hepatosplenic schistosomiasis: action propranol

Estudaram-se catorze pacientes com esquistossomose hepatesplênica, que haviam apresentado, pelo menos, um episódio de hemorragia digestiva associada á ruptura de varizes de esôfago. Todos os casos permaneceram em regime de internação hospitalar durante o periodo de estudo. Estavam em boas condições gerais e hemodinamicamente estáveis. O bloqueio beta-adrenérgico foi obtido com a administração de propranolol por via oral com doses que variaram de 120 a 1320 mg/dia. e valor médio de 571.43 mg. O beta-bloqueio foi definido pela redução da freqliência cardiaca em repouso no leito (deitado), entre 20 e 25%, ou pela hipotensão postural maior que 5 mm.Hg na pressão diastolica. Observou-se que, além da variação dos parâmetros que definiram o bloqueio, ocorreu, também, redução significativa da pressão arterial sistólica com o paciente deitado (7.80%), bem como em posição deppé (9.54%), depois da obtenção do bloqueio beta-adrenérgico. Notou-se, ainda, redução significativa da freqüência cardiaca em posiçâo em pé (22.77%) . Ao contrário, não se constatou variação significativa da pressão arterial diastolica. A dose da droga necessária para a obtenção do bloqueio foi designada como "dose de bloqueio". Em seguida a caracterizaçào desta, realizou-se a curva de decaimento sérico do propranolol, sendo que as dosagens foram realizadas por método fluorimétrico. Determinou-se, portanto, o nível sérico máximo do medicamento e, conseqüentemente, o intervalo de tempo entre a 90 administração e o nivel de pico. O propranolol foi 5suspenso por um intervalo de tempo mínimo de 48 horas, e o paciente encaminhado para uma avaliação hemodinâmico-angiográfica. Nesta avaliação, determinou-se o fluxo sangüineo da veia ázigos verificando-se valor médio basal de 374.76+124.31 ml/min. Observou-se reduçâo média deste fluxo...